Via dit formulier kun je een nieuwe MDO groep aanmelden.

Door het invullen van de gegevens op dit formulier ga je akkoord met het gebruik van deze gegevens voor de doeleinden zoals genoemd in de privacyverklaring en AVG van stichting MDO.

Ter informatie: De MDO-Portal is (door)ontwikkeld met stichting PaTz. Stichting PaTz ondersteunt MDO-groepen die palliatieve patiƫnten bespreken. Afgesproken is dat wij aan Stichting Patz het emailadres van de voorzitter doorgeven van nieuwe groepen. Zij zullen contact opnemen met de voorzitter voor een vervolgcontact.

Over de MDO groep

Vul hier de postcode in waar de MDO groep actief is. U kunt hier eventueel de postcode van uw organisatie/praktijk invullen waar u werkzaam bent.

Initiatiefnemer MDO groep



Voorzitter MDO groep




Achternaam

Consulent/Specialist PZ




Achternaam

Toe te voegen deelnemers

Naam Organisatie/Praktijk Telefoon E-mailadres Rol Functie Cons. PZ
Deelnemer toevoegen

 








Aanvraag indienen
Niet alle verplichte velden zijn ingevuld