Aanmeldformulier PaTz groep

Via dit formulier kun je een nieuwe PaTz groep aanmelden.

Door het invullen van de gegevens op dit formulier ga je akkoord met het gebruik van deze gegevens voor de doeleinden zoals genoemd in de privacyverklaring en AVG van stichting PaTz.

Over de PaTz groep

Naam PaTz groep

Postcode PaTz groep * Vul hier de postcode in waar de PaTz groep actief is. U kunt hier eventueel de postcode van uw organisatie/praktijk invullen waar u werkzaam bent.

Datum eerstvolgende bijeenkomst

Initiatiefnemer PaTz groep

---

Uw naam

Uw Telefoon nummer

Uw e-mailadres

Voorzitter PaTz groep

---

Voornaam

Tussenvoegsel

Achternaam

Functie -- Selecteer -- Adviseur Apotheker Arts i.o. Casemanager(dementie/palliatief/ouderen) Comm. Adv. NZPR&o Consulent Coord. (zorg/hospice/VPTZ) Dietist Ergotherapeut Fysiotherapeut Geest.Verz. Geriater Gesp. Verpl. Huisarts Internist-oncoloog Kaderarts PZ Netw.Coord.PZ Oncoloog Phys. Ass POH Psycholoog SOG Triagist Verpl. Spec. Verpleegkundige Verzorgende Wijkverpleegkundige

Organisatie/praktijk

Telefoon

BIG nummer

Uw e-mailadres

Consulent/Specialist PZ

---

Voornaam

Tussenvoegsel

Achternaam

Functie -- Selecteer -- Adviseur Apotheker Arts i.o. Casemanager(dementie/palliatief/ouderen) Comm. Adv. NZPR&o Consulent Coord. (zorg/hospice/VPTZ) Dietist Ergotherapeut Fysiotherapeut Geest.Verz. Geriater Gesp. Verpl. Huisarts Internist-oncoloog Kaderarts PZ Netw.Coord.PZ Oncoloog Phys. Ass POH Psycholoog SOG Triagist Verpl. Spec. Verpleegkundige Verzorgende Wijkverpleegkundige

Organisatie/praktijk

Telefoon

BIG nummer

Uw e-mailadres

Toe te voegen deelnemers

Naam	Organisatie/Praktijk	Telefoon	E-mailadres	Rol	Functie	Cons. PZ

Deelnemer toevoegen

 

Bedankt voor uw aanvraag

Uw aanvraag voor een nieuwe PaTz groep is in goede orde ontvangen. Zodra deze verwerkt is nemen wij contact met u op.
U kunt dit scherm nu sluiten.

Voornaam

Tussenvoegsel
Achternaam
Organisatie/Praktijk
Telefoon
Email
Specialist PZ
BIG

Functie -- Selecteer -- Adviseur Apotheker Arts i.o. Casemanager(dementie/palliatief/ouderen) Comm. Adv. NZPR&o Consulent Coord. (zorg/hospice/VPTZ) Dietist Ergotherapeut Fysiotherapeut Geest.Verz. Geriater Gesp. Verpl. Huisarts Internist-oncoloog Kaderarts PZ Netw.Coord.PZ Oncoloog Phys. Ass POH Psycholoog SOG Triagist Verpl. Spec. Verpleegkundige Verzorgende Wijkverpleegkundige

Rol -- Selecteer -- Voorzitter Waarnemend voorzitter Deelnemer Consulent PZ

Aanvraag indienen